Verengung der Vorhaut (Phimose)

Eine Vorhautverängung, auch Phimose genannt, ist definiert als die Unfähigkeit, die Haut, die die Eichel bedeckt, zurückzuziehen. Die Phimose kann als enger Ring oder wie ein „Gummiband” um die Spitze des Penis erscheinen und ein vollständiges Zurückziehen verhindern.

Die Phimose wird in zwei Formen unterteilt: physiologische und pathologische Phimose.

  • Kinder werden bei der Geburt mit enger Vorhaut geboren, und die Trennung erfolgt im Laufe der Zeit auf natürliche Weise. Eine Phimose ist bei unbeschnittenen Säuglingen/Kindern normal und verschwindet in der Regel im Alter von etwa 5-7 Jahren, das Kind kann jedoch auch älter sein. Im ersten Lebensjahr läßt sich die Vorhaut nur bei der Hälfte der Kinder zurückziehen, bis zum dritten Lebensjahr bei rund 80 bis 90% der Kinder. 6 – 7 jährige Jungen haben in 6% der Fälle noch eine Verengung der Vorhaut, 15 jährige Jugendlichen nur in 1%.

  • Phimose, die aufgrund von Narbenbildung, Infektion oder Entzündung auftritt. Ein gewaltsames Zurückziehen der Vorhaut kann zu Blutungen, Narbenbildung und psychologischen Traumata für das Kind und die Eltern führen. Wenn es beim Wasserlassen zu einer Aufblähung der Vorhaut, Schwierigkeiten beim Wasserlassen oder einer Infektion kommt, kann eine Behandlung gerechtfertigt sein. Ebenso ein nicht auf Kortison ansprechender Lichen sclerosus sollte operativ behandelt werden.

Primäre Phimose

Normalerweise kommt es bis zum Abschluss der Pubertät zur Weitung der elastischen Vorhaut. Bildet sich diese angeborene Enge nicht zurück, spricht man von einer primären Phimose. Diese kann behandlungsbedürftig sein oder auch nicht. Gelegentlich verbleibt auch nach vollständiger Präputialweitung ein kurzes Frenulum (Frenulum breve), welches bei Beschwerden (Schmerzen bei Erektion, ggf. drohender Einriss) durchtrennt und mittels Frenulumplastik versorgt werden kann.

Bei bis zu 1,5% der Jugendlichen findet man eine relevante Vorhautverengung.

Sekundäre Phimose

Hierbei kommt es durch narbige Veränderungen zu einer sekundären Enge, z.B. in der Folge von Entzündungen oder auch gewaltsamen Versuchen, die Vorhaut zurückzuziehen. Typischerweise findet man einen narbigen Schnürring. In bis zu 80% der Fälle findet man als Ursache einer sekundären Vorhautenge eine narbige Hautveränderung, den sogenannten Lichen sclerosus.

Beim Lichen sclerosus handelt es sich sehr wahrscheinlich um eine autoimmune Erkrankung. Der Häufigkeitsgipfel bei den Jungen liegt bei 7 Jahren.

Ein Lichen sclerosus sollte möglichst behandelt werden, da es sich um eine fortschreitende Erkrankung handelt. Mittel der Wahl ist ein hochpotentes topisches Kortikoid, welches bis zu drei Monate aufgetragen wird. Ein Rückgang der Erkrankung kann hierdurch in bis zu 75% der Fälle erreicht werden, eine Heilung in bis zu 50%.

Führt die Therapie nicht zum Erfolg, ist eine vollständige Zirkumzision dringend empfohlen. Eine Teilbeschneidung ist kontraindiziert und kann zu sehr unschönen Narben und Verwachsungen führen, und insbesondere adipöse Jungen neigen zu einem Rezidiv.

Entstehung der Vorhaut

Die Vorhaut besteht aus einer Vielzahl zu unterscheidender Strukturen: Schleimhaut, spezialisierte Nervenfasern und Sinneszellen, Muskelzellen, Bindegewebe und schließlich normale (haarlose) Haut. Das innere Vorhautblatt und die Oberfläche der Eichel sind ursprünglich fest miteinander verbunden. Die Separation ist bis zur Geburt selten abgeschlossen. Das erklärt, warum bei Geburt bei bis zu 96% aller Jungen die Vorhaut und die Eichel noch fest miteinander verbunden sind. Die Lösung dieser Verklebungen ist zeitlich sehr individuell, und es ist dringend von einer gewaltsamen Lösung abzuraten. Eine Vorhautenge im Neugeborenenalter ist ebenfalls regelrecht und sollte nicht behandelt werden. Reifungsvorgänge bedingen eine Auflösung der physiologischen Verklebungen und Enge. Im Alter von sieben Jahren kann etwa die Hälfte der Knaben das Präputium weitgehend zurückstreifen. Mit 10 Jahren sind es etwa zwei Drittel, und selbst im Alter von 13 Jahren muss man bei acht Prozent der Jungen noch mit einer entwicklungsbedingten Vorhautenge rechnen.

Gelegentlich entstehen durch die Verklebungen weißlich/ gelbe durch die Haut schimmernde Epithel-Talg-Retentionen (Smegma-Retentionszysten) - ein vorübergehendes und medizinisch harmloses Entwicklungsphänomen. Sie bestehen aus Talgdrüsensekret und Abbauprodukten der Schleimhautzellen (Smegma) und enthalten unter anderem Fettsäuren und Steroide. Häufig werden (harmlose) Vorhautverklebungen und Smegmaretentionszysten als pathologische Phimose bzw. als Indikation zur Zirkumzision fehlgedeutet.

Die Innervation der Vorhaut ist komplex. Hierbei spielt das für die sexuellsensible Funktion im inneren Vorhautblatt gelegene sog. geriffelte Band (Taylors Band, Ridged Band, Cingulus rugosus) eine wichtige Rolle. Es findet sich als Fortsetzung des Penisbändchens und zeichnet sich durch besonderen Nervenreichtum aus.

Die Durchblutung der Vorhaut ist  - wie insgesamt die Durchblutung der Genitalien – stark ausgeprägt, was die vergleichsweise hohe Nachblutungsrate nach Zirkumzisionen (Beschneidungen) erklärt.

Diagnostik

Diese besteht aus der Anamnese und der klinischen Untersuchung. Wichtig sind Fragen nach Beschwerden, Schmerzen, Problemen beim Urinieren, Entzündungen und Vorerkrankungen.

Bei der Untersuchung ist vor allem auf eine Narbenbildung im Bereich der Vorhaut zu achten. Ausgeprägte Narben oder eine Plaquebildung sind auf das Vorliegen eines Lichen sclerosus verdächtig, was eine besondere Behandlung erforderlich macht.

Auf eine entspannte und kindgerechte Atmosphäre bei der Untersuchung Ihres Kindes legen wir in der Praxis Sahi & Sahi besonderen Wert.

Behandlungsmöglichkeiten

Man unterscheidet die konservative von der operativen Behandlung. Am Anfang steht die Beurteilung, ob überhaupt eine Behandlung erfolgen muss bzw. ob ein pathologischer Zustand vorliegt.

  • Topische Kortisonbehandlungen zeigen eine sehr gute Wirkung im Vergleich zum Placebo. Verwendet werden z.B. Clobetasol 0,5% und Mometason 0,05%. Weitet sich bei einer topischen Behandlung die Vorhaut nicht oder nur teilweise, kann eine zweite Behandlung in bis zu 60% der Fälle einen Therapieerfolg bringen. Bei ausbleibendem Therapieerfolg ist an das Vorliegen eines Lichen sclerosus zu denken.

    Behandlungsdauer: Die lokale Behandlung soll mit einer kortisonhaltigen Salbe 1-2 x täglich über vier bis sechs Wochen vorgenommen werden. Besteht der Verdacht auf das Vorliegen eines Lichen sclerosus, soll mit Clobetasol begonnen werden.

  • Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass im Säuglingsalter keine medizinische Indikation für eine Beschneidung besteht, es sei denn, es liegt eine schwere Pathologie des oberen Harntraktes vor.

    In unserer Praxis Sahi & Sahi in Hürth bei Köln führen wir vor allem Beschneidungen aus medizinischer Indikation durch und versuchen vor allem, unnötige Narkosen im Kindesalter zu vermeiden. Selten gibt es einen medizinischen Grund für eine Beschneidung im Kleinkindalter.

  • Diese Frage ist heiß diskutiert, vor allem seitdem die amerikanische FDA 2016 die Empfehlung ausgesprochen hat, bei Kindern unter drei Jahren ohne lebensbedrohende Indikation längere oder wiederholte Narkosen zuz vermeiden. In Tierversuchen ließ sich nachweisen, dass alle Anästhetika zu strukturellen Veränderungen des Gehirns mit teilweise bleibender Beeinträchtigung führen können.

    Im Kontrast hierzu stehen jedoch europäische Studien im Säuglings- oder Kleinkindesalter, die darlegen konnten, dass es keinen entscheidenden Einfluss auf die spätere schulische Leistung oder den Intelligenzquotienten gibt.

    Da diese Frage jedoch immer noch nicht ausreichend geklärt ist und es streng genommen auch keinen Grund für eine frühe Beschneidung gibt, behalten wir uns bei SAHI & SAHI vor, diesen Eingriff erst ab dem 4. Lebensjahr in Narkose durchzuführen.

  • Die Beschneidung kann vorhauterhaltend (plastisch) oder komplett („radikal“) durchgeführt werden. Medizinisch gesehen ist die komplette Beschneidung der Teilbeschneidung vorzuziehen. Auch Studien zu kosmetischen Ergebnissen zeigen eine deutlich höhere Zufriedenheit nach kompletter Vorhautentfernung. Besteht der Verdacht auf einen Lichen sclerosus, sollte auf jeden Fall eine komplette Vorhautentfernung durchgeführt werden.

    Wichtig: bei der Teilbeschneidung muss ab dem ersten OP-Tag ein- bis zweimal täglich die Vorhaut zurückgezogen werden, um neuerliche Verklebungen bzw. Verengungen zu vermeiden.

  • Wir bieten Ihnen in der Praxi SAHI & SAHI zusätzlich zu den bekannten OP-Techniken eine spezielle Methode der Beschneidung bei Kindern an, bei der wir auf ein Skalpell sowie auf Nähte verzichten können. Die Entfernung des Gewebes erfolgt mit Hochfrequenzstrom oder einem CO2-Laser, die Wunde wird abschließend mit Hautkleber verklebt und nicht vernäht.

    Für diesen modifizierten OP-Ansatz erhielt Frau Dr. Dina Sahi 2013 einen Preis auf dem 58. Kongress der NRWGU (Nordrheinwestfälische Gesellschaft für Urologie).

  • Bei dieser Methode wird die narbige Haut des Penisschaftes nur an drei Positionen längs eingekerbt, bis ein problemloses Zurückstreifen der Vorhaut möglich ist. Eine Nachuntersuchung einer österreichischen Serie von knapp 200 Tripleinzisionen ergab bei

    80 % der Fälle ein funktionell und kosmetisch gutes Ergebnis. Es muss individuell beurteilt werden, ob diese Methode für Ihr Kind geeignet ist.

    Wichtig: Das Risiko der vorhauterhaltenden Techniken liegt vor allem in der Möglichkeit eines Phimosen-Rezidivs (Wiederauftreten einer Vorhautenge), dessen Häufigkeit mit 11-20 % angegeben wird. Zudem sind nur etwa 80% der Patienten mit dem ästhetischen Ergebnis zufrieden . Vereinbaren Sie gerne einen Termin zur ausführlichen Beratung, sollte Ihr Sohn eine Vorhautverengung aufweisen.

  • „Wo gehobelt wird, fällt Späne“ und die Frage ist eindeutig mit „ja“ zu beantworten. Die Beschneidung ist auch in erfahrener Hand mit Komplikationen behaftet, und es kommt in etwa 5% der Fälle zu Komplikationen wie Nachblutungen, Schwellungen, Wundinfektionen oder störender Narbenbildung. Auch das Schmerzempfinden nach dieser Operation ist individuell extrem unterschiedlich! Die Nachbehandlung ist genauso wichtig wie die Operation. Schwerwiegende Komplikationen sind insgeamt jedoch selten.

  • Der optimale Zeitpunkt für eine Operation wird sehr kontrovers diskutiert. Im Kleinkindalter besteht formal kaum eine medizinische Indikation zur Zirkumzision. Gerne besprechen wir die Vor- und Nachteile persönlich mit Ihnen und Ihrem Kind.

  • Bitte sprechen Sie uns hierfür ganz offen an. Der Paragraph § 1631d BGB erlaubt es Eltern in Deutschland, diese Entscheidung für ihr Kind zu treffen, auch wenn die Beschneidung nicht medizinisch indiziert ist. Wichtig für Sie zu wissen ist jedoch, dass es jedem Arzt/ Ärztin freisteht, diesen Eingriff dann auch durchzuführen. Da ein Wunscheingriff keine Kassenleistung ist, wird Ihnen diese Leistung auf jeden Fall in Rechnung gestellt und von der Krankenkasse nicht erstattet. Wie bei jedem anderen Eingriff sollten Vor- und Nachteile bzw. Risiken sorgfältig bedacht werden, insbesondere das Risiko einer bei Säuglingen und Kindern obligaten Narkose.